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Cuestionario médico online

 

  

Agradeceremos responda al siguiente cuestionario con absoluta honestidad.
Pedimos asimismo nos avise si tiene alguna enfermedad, problema patológico o funcional (físico o anímico) no considerados aquí.

Nombre y Apellido: *req.  
Correo electrónico : *req.  
Nacionalidad:  
Ocupación:  
Fecha de nacimiento :   (dd-mm-aa)
Sexo:   Masc.  Fem.
Estado civil:  
Número de pasaporte:  
Contacto en caso de accidente:  
Teléfono:  

Contestar las siguientes preguntas sólo si son afirmativas.
Si lo deja en blanco se asume un NO como respuesta.

Padece alguna enfermedad? Si es afirmativo explique.

¿Presenta alguna condición psicológica especial? Si es afirmativo explique.

¿Tiene algún régimen dietético especial? Si es afirmativo explique.

Consumo de sustancias psicoactivas

Sustancia
Frecuencia
Ultimo consumo
Cocaina
Crack
Opiáceos (opio, morfina, heroina)
Marihuana / Hashish
Alcohol
Pastillas
LSD
MDMA (Extacy)
Otros

¿Se encuentra tomando algún medicamento? Si es afirmativo explique.

¿Ha tenido alguna experiencia de estados modificados de conciencia? Si es afirmativo explique.

¿Ha participado en una ingesta ritual o cultural de plantas psicotrópicas como San Pedro, Peyote, Ayahuasca, Hongos, Wilca, etc? Si es afirmativo explique.

¿Ha practicado alguna técnica de auto-exploración como la meditación, bioenergia, reiki, yoga, etc? Si es afirmativo explique.

¿Cómo se enteró de este Seminario?

¿Tiene algún otro problema que no esté consignado anteriormente? Si es afirmativo explique.

  

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