Ayahuasca-Wasi

Cuestionario médico

Por favor responda el siguiente cuestionario médico con absoluta honestidad.
Pedimos asimismo nos avise si tiene alguna enfermedad, problema patológico o funcional (físico o anímico) no considerados aquí.

Nombre y Apellido: *req.
Correo electronico: *req.
Fecha Seminario: *req.
País:
Ocupación:
Fecha de Nacimiento:		(dd-mm-aa)
Sexo:		Masculino. Femenino.
Estado civil:
Idiomas que entiende:		Inglés Español

Contestar las siguientes preguntas sólo si son afirmativas.
Si lo deja en blanco se asume un NO como respuesta.

¿Padece alguna enfermedad o condición psicológica especial? Si es afirmativo explique.

¿Se encuentra tomando algún medicamento? Si es afirmativo explique.

¿Tiene algún régimen dietético especial? Si es afirmativo explique.

Consumo de sustancias psicoactivas

Sustancia	Frecuencia	Ultimo consumo
Cocaina
Crack
Opiáceos (opio, morfina, heroina)
Marihuana / Hashish
Alcohol
Pastillas
LSD
MDMA (Extacy)
Otros

¿Ha tenido alguna experiencia de estados modificados de conciencia? Si es afirmativo explique.

¿Ha participado en una ingesta ritual o cultural de plantas psicotrópicas como San Pedro, Peyote, Ayahuasca, Hongos, Wilca, etc? Si es afirmativo explique.

¿Ha practicado alguna técnica de auto-exploración como la meditación, bioenergia, reiki, yoga, etc? Si es afirmativo explique.

¿Cómo se enteró de este Seminario?

¿Tiene algún otro problema que no esté consignado anteriormente? Si es afirmativo explique.