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Questionnaire médical en ligne

 

  

Agradeceremos responda al siguiente cuestionario con absoluta honestidad.
Pedimos asimismo nos avise si tiene alguna enfermedad, problema patológico o funcional (físico o anímico) no considerados aquí.

Nom y Apellido: *oblig.  
Adresse électronique: *oblig.  
Pays:  
Ocupación:  
Fecha de nacimiento :   (dd-mm-aa)
Sexo:   Masc.  Fem.
Estado civil:  
Número de pasaporte:  
Contacto en caso de accidente:  
Teléfono:  

Contestar las siguientes preguntas sólo si son afirmativas.
Si lo deja en blanco se asume un NO como respuesta.

Padece alguna enfermedad? Si es afirmativo explique.

¿Presenta alguna condición psicológica especial? Si es afirmativo explique.

¿Tiene algún régimen dietético especial? Si es afirmativo explique.

Consumo de sustancias psicoactivas

Sustancia
Frecuencia
Ultimo consumo
Cocaina
Crack
Opiáceos (opio, morfina, heroina)
Marihuana / Hashish
Alcohol
Pastillas
LSD
MDMA (Extacy)
Otros

¿Se encuentra tomando algún medicamento? Si es afirmativo explique.

¿Ha tenido alguna experiencia de estados modificados de conciencia? Si es afirmativo explique.

¿Ha participado en una ingesta ritual o cultural de plantas psicotrópicas como San Pedro, Peyote, Ayahuasca, Hongos, Wilca, etc? Si es afirmativo explique.

¿Ha practicado alguna técnica de auto-exploración como la meditación, bioenergia, reiki, yoga, etc? Si es afirmativo explique.

¿Cómo se enteró de este Seminario?

¿Tiene algún otro problema que no esté consignado anteriormente? Si es afirmativo explique.

  

Cusco
Prochaines Séminaires
Condicion Dates
Ouvert Sep 20 - 26, 2008
Full Nov 7 - 13, 2008
Ouvert Dec 6 - 12, 2008
Ouvert Jan 17 - 23, 2009
Ouvert May 23 - 29, 2009
Ouvert Aug 22 - 28, 2009
   
Témoignages
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Séminaires d'Ayahuasca Amazonie
Séminaires d'Ayahuasca de 7 jours au cœur de la forêt péruvienne,
Puerto Maldonado.
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