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Online Medizinischer Fragebogen

 

  

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen:
Wir bitten Sie, uns mitzuteilen, falls Sie irgendeine Krankheit, pathologische oder funktionelle Probleme haben, die hier nicht berücksichtigt wurden.

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Geburtsdatum:   (TT-MM-JJ)
Geschlecht:   männl.  weibl.
Familienstand:  
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Kontaktperson im Notfall:  
Telefonnummer:  

Beantworten Sie die folgenden Fragen nur, falls zutreffend.
Leere Antwortfelder bedeuten NEIN.

Leiden Sie an irgendeiner Krankheit? Falls ja, bitte erklären Sie.

Haben Sie irgendwelche speziellen psychischen Beeinträchtigungen? Falls ja, bitte erklären Sie.

Befolgen Sie irgendeine spezielle Diät? Falls ja, bitte erklären Sie.

Konsum psychoaktiver Substanzen

Substanz
Häufigkeit
Letzter Konsum
Kokain
Crack
Opiate (Opium, Morphium, Heroin)
Marihuana / Haschisch
Alkohol
Tabletten
LSD
MDMA (Extacy)
Andere

Nehmen Sie momentan irgendwelche Medikamente ein? Falls ja, bitte erklären Sie.

Haben Sie irgendwelche Erfahrungen mit veränderten Bewusstseinszuständen? Falls ja, bitte erklären Sie.

Haben Sie irgendwelche Erfahrungen mit rituellem Konsum von psychotropen Pflanzen wie San Pedro, Peyote, Ayahuasca, Magic Mushrooms, Wilca, etc.? Falls ja, bitte erklären Sie.

Praktizieren Sie Meditation, Yoga, Reiki, Bioenergie oder andere Selbsterfahrungstechniken? Falls ja, bitte erklären Sie.

Wie haben Sie uns gefunden?

Haben Sie irgendein Problem, das in diesem Fragebogen nicht abgefragt wurde? Falls ja, bitte erklären Sie.

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offen Sep 16 - 22, 2008
Full Nov 16 - 22, 2008
offen Jun 23 - 29, 2009
offen Oct 25 - 31, 2009
   
Erfahrungsberichte
mit einigen Erfahrungen früherer SeminarteilnehmerInnen

Ayahuasca-Seminare in Cusco
7-tägige Ayahuasca-Seminare im heiligen Tal der Inka in den Anden (Pisaq - Cusco).
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Besuchen Sie unsere kleine Gemeinde im Ort Pisaq (im Heiligen Tal der Inka) und vereinbaren Sie einen Termin für eine Ayahuasca-Zeremonie.
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