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Online Medizinischer Fragebogen

 

  

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen:
Wir bitten Sie, uns mitzuteilen, falls Sie irgendeine Krankheit, pathologische oder funktionelle Probleme haben, die hier nicht berücksichtigt wurden.

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Beruf:  
Geburtsdatum:   (TT-MM-JJ)
Geschlecht:   männl.  weibl.
Familienstand:  
Passport:  
Kontaktperson im Notfall:  
Telefonnummer:  

Beantworten Sie die folgenden Fragen nur, falls zutreffend.
Leere Antwortfelder bedeuten NEIN.

Leiden Sie an irgendeiner Krankheit? Falls ja, bitte erklären Sie.

Haben Sie irgendwelche speziellen psychischen Beeinträchtigungen? Falls ja, bitte erklären Sie.

Befolgen Sie irgendeine spezielle Diät? Falls ja, bitte erklären Sie.

Konsum psychoaktiver Substanzen

Substanz
Häufigkeit
Letzter Konsum
Kokain
Crack
Opiate (Opium, Morphium, Heroin)
Marihuana / Haschisch
Alkohol
Tabletten
LSD
MDMA (Extacy)
Andere

Nehmen Sie momentan irgendwelche Medikamente ein? Falls ja, bitte erklären Sie.

Haben Sie irgendwelche Erfahrungen mit veränderten Bewusstseinszuständen? Falls ja, bitte erklären Sie.

Haben Sie irgendwelche Erfahrungen mit rituellem Konsum von psychotropen Pflanzen wie San Pedro, Peyote, Ayahuasca, Magic Mushrooms, Wilca, etc.? Falls ja, bitte erklären Sie.

Praktizieren Sie Meditation, Yoga, Reiki, Bioenergie oder andere Selbsterfahrungstechniken? Falls ja, bitte erklären Sie.

Wie haben Sie uns gefunden?

Haben Sie irgendein Problem, das in diesem Fragebogen nicht abgefragt wurde? Falls ja, bitte erklären Sie.

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Cusco
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Status Termine
offen Sep 20 - 26, 2008
Full Nov 7 - 13, 2008
offen Dec 6 - 12, 2008
offen Jan 17 - 23, 2009
offen May 23 - 29, 2009
offen Aug 22 - 28, 2009
   
Erfahrungsberichte
mit einigen Erfahrungen früherer SeminarteilnehmerInnen
 
Ayahuasca-Seminare in Amazonien
7-tägige Ayahuasca-Seminare im Herzen des peruanischen Regenwaldes. Puerto Maldonado.
Gemeinde Pisaq
Besuchen Sie unsere kleine Gemeinde im Ort Pisaq (im Heiligen Tal der Inka) und vereinbaren Sie einen Termin für eine Ayahuasca-Zeremonie.
Besuchen Sie unsere Artikel-Rubrik, wo Sie mehr Informationen über diese traditionelle Medizin finden können.
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